Begin het herstelproces

Vul onderstaand aanmeldformulier in om een aanvraag voor opname in te dienen. Een van onze directeuren zal vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u opnemen. Heeft u direct hulp nodig? Neem dan gerust telefonisch contact met ons op of stuur een WhatsApp-bericht.

We raden u aan om eerst kennis te nemen van onze basisvereisten voordat u uw aanmeldingsaanvraag indient.

Aanmeldingsformulier

Contact informatie

Middelengebruik

Gezondheidsaandoeningen

Eerdere verslavingsbehandelingen

Start behandeling

U erkent dat de toelatingsprocedure van Siam Rehab vertrouwelijk is en dat u geen details over dit proces openbaar zult maken.

Door het indienen van dit formulier ga ik akkoord met de verwerking en internationale overdracht van mijn persoonsgegevens door Siam Rehab, zoals beschreven in het Privacybeleid.

Adres: Litscherveldweg 2, 6413 BA Heerlen, Nederland
Tel. +31 619 234 586
Bekijk in Google Maps