Siam Rehab Admissions Form

Home » Aanmeldformulier

Vul hieronder het aanmeldformulier in.

Aanmeld formulier voor Siam Rehab

Dit is de tweede stap in het aanmeldproces

1. Bekijk de toelatingseisen (hieronder).
2. Vul het Siam Rehab Thailand aanmeldformulier in. (Onderaan deze pagina)
3. Bespreek het aanmeldverzoek met het toelatingsteam van Siam Rehab.
4. Ga akkoord met de aankomstdatum en de duur van de verslavingsbehandeling.
5. Maak een vluchtreservering naar Siam Rehab in Chiang Rai, Thailand.
6. Reis naar Siam Rehab Thailand om met de behandeling te starten.

Aanmeldformulier

Contact Informatie

Voornaam*

Achternaam*

E-mail adres*

Telefoonnummer *

Geslacht*

Geboortedatum *

Drugsgebruik

Welke middelen gebruik je (alcohol, opiaten, cannabis, benzodiazepinen, methamfetamine, cocaïne etc.) *

Hoe lang gebruik je deze middelen (aantal maanden of jaren gebruik per middel)*

Hoeveel gebruik je per dag*

Hoe neem je de drugs in (drinken, roken, injecteren etc.)*

Wanneer heb je voor het laatst gebruikt (per middel aangeven)*

Overige informatie over de gebruikte middelen die we moeten weten (indien van toepassing)*

Informatie over je gezondheid

Geef aan of onderstaande aandoeningen voor jou van toepassing zijn:

Kan je meer vertellen over elke van de bovenstaande gezondheidsproblemen (indien van toepassing) en welke medicijnen je hiervoor gebruikt.

Heb je gezondheidsklachten die hierboven niet staan vermeld

Welke medicijnen (en doseringen ervan) gebruik je nog meer

Heeft u mobiliteitsproblemen? Let op: Siam Rehab niet toegankelijk voor rolstoelgebruikers en hou er rekening mee dat er trappen zijn in onze kliniek.

Eerdere verslavingsbehandelingen

Geef hier aan als u in het verleden andere verslavingsbehandeling(en) heeft gevolgd, geef ook aan wanneer dit is geweest en hoe lang u clean bent gebleven (per behandeling).

Start behandeling en overige zaken

Wat is uw gewenste startdatum?*

Allergieën of speciale voedingswensen?*

Ik heb de algemene voorwaarden * gelezen en ga hiermee akkoord

Siam Rehab Admissions Form

Aanmeld formulier voor Siam Rehab

Aanmeldformulier

Links

Links

Links

Links

OVER SIAM REHAB