Aanmeldingsformulier

Dit Aanmeldingsformulier is de tweede stap in het Siam opname proces

  1. Bekijk de toelatingseisen - zie de pagina Opname.
  2. Stuur ons het Siam Rehab Aanmeldingsformulier (deze pagina).
  3. Bespreek het opnameverzoek met Serenity's opnameteam.
  4. Een afspraak zal worden geregeld voor een diepgaande evaluatie met een lid van het behandelteam.
  5. Stel de aankomstdatum en de lengte van de verslavingsbehandeling vast.
  6. Doe een aanbetaling of betaal het volledige bedrag.
  7. Maak de vluchtreserveringen naar Siam Rehab in Chiang Rai.
  8. Reis naar Siam Rehab om het behandelingsprogramma te beginnen.

Rehab Aanmeldingsformulier

*Verplicht

Contactgegevens

Voornaam

Achternaam

Email

Telefoon

Geslacht

Geboortedatum

Nationaliteit zoals in paspoort*

Huidige locatie (reizend van)*

Gebruik verdovende middelen

Vul hier in welke verdovende middelen u gebruikt (alcohol, opiaten, cannabis, benzodiazepine, methamphetamine, cocaïne, etc.)

Lengte gebruik (hoe lang, met aantal maanden of jaren voor elk middel)

Hoeveel gebruikt u per dag van deze middelen?

Hoe neemt u deze middelen in? (drinken, roken, slikken, etc.)

Welke datum (bij benadering) gebruikte u elk middel voor het laatst?

Overige informatie over verdovende middelen die voor ons van belang is (indien van toepassing)

Gezondheidssituatie

Geef s.v.p. aan of u één van de volgende gezondheidsproblemen heeft of gehad heeft:

Geef s.v.p. verdere details over elk hierboven vermeld gezondheidsprobleem, inclusief de medicijnen gebruikt voor de behandeling.

Geef s.v.p. aan of u te maken heeft gehad met:

Geef s.v.p. verdere details over elk hierboven vermeld gezondheidsprobleem, inclusief de medicijnen gebruikt voor de behandeling.

Beschrijf s.v.p. andere gezondheidsproblemen die niet hierboven vermeld zijn, indien van toepassing.

Geef s.v.p. een overzicht van alle huidige voorgeschreven medicijnen, inclusief de hoeveelheden, die niet hierboven vermeld zijn, indien van toepassing.

Geef s.v.p. aan of u mobiliteitsproblemen heeft.Let erop dat Siam Rehab niet geschikt is voor rolstoelgebruikers, en dat er trappen zijn in ons centrum.

Vorige verslavingsbehandeling

Als u eerder een ander revalidatieprogramma heeft doorlopen, vermeld dat dan s.v.p. hier, en geef de data aan wanneer u daaraan heeft deelgenomen, en ook hoe lang de geheelonthouding heeft geduurd na elke revalidatie.

Aankomst en logistiek

Voorkeurdata om te beginnen met de revalidatie

Allergieën of speciale dieeteisen

Ik heb de Voorwaarden en Bepalingen gelezen en ga hiermee accoord.